Under de senaste åren har det uppstått en ny syn på vård av missbrukare i Sverige och resten av världen. Många nya metoder har kommit fram, och i några kommuner, bland annat i Karlstad, har man tagit till sig en ny behandlingsmetod: ”Community Reinforcement Approach” (CRA), med amerikanskt ursprung, där man mer tar hänsyn till vad brukaren har för mål och tankar. Man utgår från en målformulering, och lägger resurser på att brukaren, med god stöttning, ska kunna ta sig ur drogmissbruket med egen kraft, och skapa mening i form av sysselsättning och tillslut arbete.
Med anslutning till detta har man även tagit till sig “Community Reinforcement and Family Training” (Craft), där man lägger resurser för att hjälpa anhöriga till missbrukare, och ge god stöttning oavsett om brukaren går under behandling eller inte. Detta för att även motivera brukaren att tillsammans med sina anhöriga ge mening att återvända till ett nyktert liv. Ett nätverk har skapats i anslutning till detta, där man byter erfarenheter och idéer. Idag var det Karlstads tur att organisera en nätverksträff. ASP-bladet var givetvis där och intervjuade några av deltagarna under lunchpausen.
MAGNUS GRAN, Gökhöjdens rehabcenter
och en av initiativtagarna till träffen.
Vad är anledningen till den här dagen? En nationell nätverksträff i CRA och Craft. Det är en behandlingmodell som några personer inom missbruks- och beroendevården/ANA fått utbildning i. Vi har varit på andra nätverksträffar, jag var med tillsammans med Karin Svenzån-Retsman och Ann-Sofie Nordenberg i Stockholm på förra nätverksträffen i december. Och det här är ett sätt att utbyta erfarenhet av andra som jobbar med precis samma sak, på olika platser i landet – så man inte blir enskilda öar, och kanske utvecklar egna sätt att jobba med metoden. Man kanske kan få lite skygglappar, man kommer in i ett visst hjulspår.
Så det här är ett jättebra sätt att få lite input av andra som jobbar med samma sak. Och på den här träffen i Stockholm, så undrade de om det fanns några som var intresserade att anordna nästa träff. Och då räckte vi upp handen, på order av Ann-Sofie Nordenberg… (skrattar) nej, men vi sa att vi var intresserade, och på den vägen är det. Så Ann-Sofie har gått i spetsen för det här, och så har vi suttit på några möten och tänkt till hur vi skulle vilja ha ett nätverksmöte, och så sydde vi ihop det och skickade ut ett e-post till alla som har utbildning inom den här metoden, och som jobbar med det här i Sverige.
Så det är folk från hela Sverige här idag? Nej, inte från hela Sverige, det är lite ”spridda skurar”, de kommer från lite olika platser, Stockholm, Finnspång, Vårnäs, Norrköping, Jönköping.
Är det ett sätt att skapa enhet kanske? Ja, det också… Absolut. Det är väldigt värdefullt när man håller på med någonting, och kan träffa andra som håller på med samma sak, och få snacka ihop sig om saker och ting. Det finns ju allting sånt som till exempel: ”hur gör ni här”, och ”det här funkar jättebra för oss”, och man får alltid lite tips och idéer, som man kan ta till sig i vår egen verksamhet.
Hur tycker du att dagen har varit? Jag är väldigt nöjd, så långt, det är jag verkligen, det känns som att alla, hittills har fått ut mycket redan under förmiddagen här då, det känns som att vi har fått till ett bra upplägg. Vi har nått en diskussion och, folk drar sig inte för att ställa frågor, eller komma med kommentarer. Det känns som att det kommer bli en jättebra dag det här.
Är det något speciellt som du kan dra fram som är särskilt bra? Ja, det är just det här att det varit en diskussion kring olika punkter. Det har inte varit så att det stått en föreläsare och malt, utan det har varit många olika som kommit till tals och berättat om hur de arbetar.
Tror du att det kommer fler sådana här träffar framöver? Jag tror att de har en förhoppning att det ska vara en träff i halvåret i alla fall. Dagens sista punkt är att lämna ”stafettpinnen” vidare, och så får vi se om det är någon här idag som vill arrangera nästa träff.
Vad har ni lyft fram som är särskilt speciellt med Karlstads arbete med metoden? Ja, till exempel vad det finns för olika behandlingsinslag inom Karlstads kommun, och redan där är det många som är imponerade, för de har i regel inte det att erbjuda inom kommunen, utan det är externa insatser i regel. Så det tyckte de var väldigt intressant att vi har det att erbjuda – ett antal olika behandlingsmetoder. Och så har vi berättat också om hur vår utbildning i CRA gått till, och hur vi jobbar som är anställda inom heldygnsverksamhet, hur vi jobbar med CRA i våran vardag.
Var kom idén att ni ska träffas? Det är från den första träffen i Eskilstuna, och det var innan jag hade utbildning i det här. Det här är faktiskt bara fjärde träffen, för det är ju ingen gammal behandlingsform i Sverige.
Vidare ställde vi några frågor till Linda Hultgren, som arbetar enligt CRA-metoden på Ullebergsgården, och är en av de som utformat programmet för dagen.
LINDA HULTGREN, Ullebergsgården
Hur tycker du att dagen har varit idag? Jättebra. Det har varit många här, någonstans mellan tjugofem och trettio personer. Det är roligt att det kommer så många hit, och att alla pratar, att alla vill dela med sig av sina erfarenheter och de ställer frågor.
Har ni fått igenom programmet så här långt, eller har ni kommit in på många stickspår? Ja det har varit många som har pratat här på förmiddagen, så vi ligger kanske lite efter tidsschemat, men det har varit bra. De har berättat hur just de arbetar i sina kommuner, och vi jobbar väldigt olika, har jag märkt.
Olika, på viket sätt? Ja, vi i Karlstad jobbar med CRA enskilt. Individuellt med personen, men i många andra kommuner jobbar man i grupp. Vissa jobbar med den här metoden inom öppenvården. Så man kommer dit en gång i veckan. Och en del jobbar inom boende eller på LVM hem. Det är lite skillnad på hur jobbet ser ut, även om man arbetar med samma behandlingsprogram.
Har ni fått ett bra utbyte? Ja, vi sitter och har erfarenhetsutbyte nu, i olika grupper. Och jag kom i en väldigt blandad grupp, där vi arbetar väldigt olika. Så det är mycket intressant att få erfarenhet från de andra deltagarna.
EVA MAGOULIAS, psykolog, jobbar dels på Beroendecentrum Stockholm, men också inom Karolinska institutet som universitetsadjunkt. Eva har en lång erfarenhet av missbruksvård, och har sett hur vården har utvecklats sedan hon började för 35 år sedan. Hur upplever hon CRA som behandlingsmetod, och vad är det som utmärker den från alla andra tidiga och samtida metoder? Vidare, vad tycker hon att de här nätverksträffarna bidragit till, och hur ser hon på CRA:s utsikter som en framtida nationell metod för behandling av missbrukare?
Vad är fördelarna med CRA? Dels är det bra för behandlare att man har en tydlig struktur att arbeta utifrån. Man har en struktur, och man har en planering. Och om det kommer nya saker, så kan man lägga in det i dagordningen, och jobba effektivt. Den andra fördelen är att man som klient, patient, också har en tydlig karta att gå efter. Hur du ska jobba, och att du kan se om du har gjort några framsteg, och att du får formulera målen själv.
Det är också en tidsbegränsad behandling, vilket är bra. Du går in i det och satsar ett antal veckor, och sen är det slut. Man lär sig en del färdigheter, och sen ska man ut och klara det själv.
Sen kan det förvisso krävas andra typer av åtgärder, som sysselsättning och stöttning för att få tag på jobb. Men själva behandlingen är relativt enkel på ett sätt, men ändå anpassad till olika personers behov. Så det är positivt. Jag har en kollega som heter Lars Forsberg, han brukar säga att det finns tre principer i CRA:. Positiv förstärkning, positiv förstärkning och positiv förstärkning. Det är det man jobbar med. Även om det ibland inte går så bra, för patienten, så frågar man sig: vad var det som gick? ”Jo, jag gjorde de saker som jag fick i hemuppgift, men så hände det där…” Ja, men du gjorde det. Du planerade för att göra det, och du gjorde det. Ska vi titta lite närmare på vad som gjorde att det inte gick så bra, den här gången då.” Och så håller man hela tiden fokus på att ansträngningen finns där, ambitionen finns där, och målsättningen är god, och – att du kan väl göra det ännu bättre.
Hur ser du på metodens framtid, och är det en något som kommer spridas till andra kommuner i Sverige? Ja, det tror jag därför att vad som hänt under det här året det är ju att socialstyrelsen har kommit fram med nationella riktlinjer om vilka metoder man ska använda inom missbruksvården. Och då anger de vissa metoder, som de tycker har ett vetenskapligt stöd, och som bör sjösättas inom olika missbruksenheter runt om i landet. Och där finns CRA med. Men CRA har samma svårigheter som i USA och internationellt. Det är att det finns jättefina studier om det, jättebra vetenskapliga resultat, snygga eleganta studier, väldigt tydliga effekter – men av någon anledning har det varit svårt att få folk att börja jobba ordentligt efter det här.
Nätverket uppstod ursprungligen från ett projekt som hette ”Vårdkedjeprojeket” inom Statens institutionsstyrelse, 2005, som de började det här projektet. Och där var ju tanken då att Statens institutionsstyrelse ville ha en metod som bättre fungerade mellan tvångsvården, inom LVM, och den frivilliga vården, för att knyta ihop de delarna bättre. Och då kom man fram till att CRA var en av de metoderna som skulle kunna användas både inom slutenvård och öppenvård, för att uppnå en mycket bättre behandling helt enkelt. Och sen så har vi då fortsatt själva nätverket utan SIS, för att lära av varann, inte tappa metoden och försöka komma ihåg vad det är som är bra med det här, och jobba effektivt med det här. Och jag gillar metoden framförallt för att den ger väldigt mycket utrymme för att missbrukaren själv kan avgöra vad som behövs. ”Det här är min målsättning, och såhär vill jag gå tillväga för att försöka lösa det här problemet.
”Man är mer lyhörd, än vad man kanske traditionellt har varit. Man kan illustrera detta genom en ganska elak bild, säga såhär: att missbruksvården har varit som att gå till frisören och säga: ”jag tänker toppa håret en aning, lite försiktigt. Och då säger frisören: ”Nej, det går inte, du måste ta allt.”, och man säger: ”Nej, men det vet jag inte om jag är beredd på”, frisören säger: ”Jag vet bäst, och dessutom kommer jag låsa dörren, och ser till att du gör det nu, det finns inget att snacka om.” Och så har det varit lite inom missbruksvården att personalen och enheterna har talat om att ”du ska inte tro att du inte har problem, för jag vet att du är alkoholist”, du får en diagnos och man bestämmer vilken vårdplan som du behöver. Sen kan man se att under de sista tjugo åren har det kommit fram bättre metoder, och för det första så att man kan hjälpa folk mycket effektivare, men också att man tillslut begriper att man måste lyssna på personerna. Det är inte så att missburkare är ett annan slags människor som med vett och vilja försöker göra livet så miserabelt som möjligt, utan alla försöker vi på olika vis göra så att vi lever livet så bra som möjligt, och det är bara det att man ibland hamnar i lägen, av olika skäl, där man göra dåliga val – men bland de dåliga valen försöker vi ju ändå vara så smarta som möjligt.
Har ni, under den här träffen, kommit fram till någonting konkret? Ja, dels så har vi nog pratat om att några fler kommer att försöka arbeta i grupp, för att man har fördelar av att göra det, man lär sig av varandra, det blir en bra sammanhållning, det blir tydligare att man tittar på värderingar. Som med patient kan man kanske se att ”den där planeringen kommer inte hålla för dig”. Och man kan hjälpas så. Sen har vi också pratat om fördelarna med att prata med anhöriga. Oavsett om man jobbar med patienten eller inte, så har anhöriga ett stort eget lidande. Och där finns det något som heter Craft. “Community Reinforcement and Family Training”.
Fler siktar in sig på de här anhöriga, med tre syften kan man säga. Det ena är att anhöriga måste få må bättre själva. Det andra är att, med den metoden, kan få missbrukaren att minska sitt missbruk, oavsett om de väljer behandling eller inte. Det tredje syftet är att det är mycket lättare att få en ovillig missbrukare till behandling genom positiva åtgärder, genom att tjata och skrika, och hota och bråka med dem sådär. Det är egentligen grundläggande inlärningsprinciper, att alla kan göra någonting som det kan bli något trevligt av, istället för att bli bestraffad. Så där tror jag också att man mer kommer titta på anhöriga, både som någon som behöver hjälp, men också som resurser.
Missbruksvården har tidigare varit så att anhöriga ska man hålla vid sidan av. Man jobbar nästan mer med tystnadsplikt och sekretess än att man, som exempel, ”Pelles” mamma vet väldigt mycket, och hon oroar sig, – så kan vi hjälpa henne att hjälpa ”Pelle” på ett bra sätt, istället för att ge honom dåligt samvete och hamna i konflikt.
Det här är jätteroligt tycker jag, Jag har hållit på i missbruksvården i trettiofem år, vid det här laget, och jag tycker det är lika kul fortfarande. Så det är fantastiska människor man träffar, och jag har nog aldrig träffat någon patient som egentligen inte velat sitt eget bästa. De kan vara förtvivlade, och hjälplösa, och inte veta riktigt hur de ska gå tillväga, men att viljan finns, det är jag helt övertygad om.
ANN-SOFIE NORDENBERG, metodutvecklare
Till sist frågade vi Ann-Sofie Nordenberg i egenskap av metodutvecklare inom ASP/ANA i Karlstad, vad hennes syfte med dagen har varit, och hur hon tycker att det har utvecklat sig hittills…
Ja, vi har gått igenom och berättat hur vi i Karlstad jobbat med CRA, både hur vi har blivit utbildade och hur vi jobbar med det i realiteten. Så personalen som jobbar ute på boendena, och behandling för anhöriga, har berättat att såhär tänker vi. Och vi har fått många kommentarer direkt ifrån de som sitter här på mötet, att: ”tänk på det här”, och, ”skulle man inte kunna göra på det här sättet..?” Och vidare hade vi några frågeställningar som vi har fastnat kring när vi har utbildat oss – och de frågeställningarna har vi nu suttit och haft ett erfarenhetsutbyte kring, uppdelade i smågrupper och tagit fram vad vi tycker är svårt. Och så är det meningen att vi ska få tillbaka lite då, hur andra kommuner har tänkt kring det här. För det som vi har tagit upp här idag, har vi förstått, är något som samtliga tycker är svårt.
Så då är det kanske svårt att säga, så här tidigt, vad ni egentligen har kommit fram till rent konkret? Ja, det är nog det som händer just nu, tror jag. Men vi har ju åtagit oss nu att vi har skrivit till alla grupper, och att vi ska göra en skriftlig sammanställning som vi skickar ut till alla som varit här. Så det som skrivs i den här sammanställningen, kan göra att det blir bättre. Inte bara för oss, utan för alla som varit här förhoppningsvis. Men det har annars varit mycket att man hjälper varann och tipsar om olika saker. Så det har vi redan vunnit, oavsett vad som sägs här under resten av dagen.
Text: Håkan Kristensson
Anette Mellroth & Christer Stål från Kurage
ASP BLADET 