Värdet i det som inte går att mäta

Evidens. En faktor som spelar allt större roll när samhället väljer vilka metoder som ska användas vid insatser på både landstings- och kommunal nivå. Ambitionen är god. Men det finns en skuggsida i denna fastslagna kurs: övertron på det mätbara.

Att lyssna på vetenskapliga rön och satsa krutet på det som har mest evidens handlar om att bejaka de metoder som kan visa på god effekt och undvika det som har liten eller ingen effekt. Ingen kan väl rimligtvis tycka att det finns något fel i detta? Inte heller jag, men jag ser vissa risker med ett fyrkantigt förhållningssätt till detta.

En enögd fokus på det som går att mäta kan förminska de mänskliga insatser som i någon mening alltid befinner sig bortom metod. För hur mäter vi det goda mötet? Det kan man förstås försöka göra, men någonstans blottar detta ett hål i den sociala ingenjörskonstens tapet.

I Dagens Nyheter skriver Göran Rosenberg träffande om evidensens allt större vikt vid resursfördelning innebär att vi kanske håller på att få se en ny utopi växa fram: ”Evidensbaseringen av livet självt.” ”Finns det insatser vars effekter inte så lätt går att generalisera och därmed inte heller evidensbaseras, är steget inte långt till uppfattningen att det rör sig om insatser av ett sämre slag”, skriver Rosenberg. Flera metoder är också de som fallit från strålglans, bland annat de långsammare psykologiska skolorna som inte utgår från kognitiva förklaringsmodeller.

Utopins kritiker

En man som hade åsikter om utopier var den vetenskapliga metodens fader Karl Popper (1902-1994). Han var anhängare av social ingenjörskonst och lade fram texten i boken ”Det öppna samhället och dess fiender” fram en text som syftade till att samhällsutveckling bör ske stegvis och efter hand utvärderas och eventuellt rättas till. Om det nu är så att en väldigt snäv tolkning av evidens håller på att ta över helt, och att det i sådana fall skulle vara utopiskt, hade antagligen Popper protesterat högljutt.

För det finns andra faktorer, som ibland skaver med bokstavstrogen tolkning av evidens, och det kan bland annat gå under termer som beprövad erfarenhet. Yrkeskårer som allteftersom har lärt sig vad som fungerar och vad som inte gör det, det kan handla om ”kunskapen som sitter i väggarna.”  Den är inte alltid beforskad, men fungerar trots detta ibland rätt så bra.

Att tala om beprövad kunskap och i samma andetag nämna Jurgen Reeders debattbok ”Det tystade samtalet” är inte helt fel.  Reeder representerar en yrkeskår psykologer av den gamla stammen, som länge har arbetat utifrån den psykodynamiska psykoterapin. De tillhör något av förlorarna då Socialstyrelsen och landstingen har fastställt vilka metoder som är effektiva i behandling av psykisk ohälsa.

Vikten av etisk kompass

”Evidens utan etik är livsfarlig”, skriver barnläkaren Lars H. Gustafsson i ett blogginlägg – jag är benägen att hålla med. Sociologen Zygmunt Baumann är bra att hålla i handen i detta sammanhang, då han konstaterar att det moderna samhällets massövergrepp inte sker på grund av kaos eller brott från allmän ordning – utan på grund av ordningens och förnuftstrons extrema tillämpning.

Det samhälle som både bejakar evidens men förmår att inse dess begränsningar och förhåller sig till det utifrån en etisk kompass – lär undvika några de risker jag målar upp.

Och vem vet: även om det vore ”dumt, orealistiskt och otänkbart” – tänk om vi skulle få evidens som visar att det är bra för lugnet i klassrummet att sätta skräck i de små liven genom att prygla stökiga ADHD-ungar. Frågan som följer i sådana fall, behöver vi då komma med evidens som visar på att det i långa loppet är ineffektivt eller räcker det att konstatera att det är grymt och omänskligt?

 Text: Robert Halvarsson

 

Darwin, diagnosen & det normala

En gång i tiden delade vår egen Carl von Linné in växter i separata grupper och arter. Allting har sin egen plats, skapat av Gud som färdigt och åtskilt sinsemellan. När vi idag ställs inför det faktum att vi är olika, får vi samtidigt inte glömma att vi är likvärdiga och del av samma mänsklighet.

Mallens trygghet finns där, och har antagligen alltid gjort det. Jag upplever den själv i min önskan att strukturera min tillvaro och känner igen den i djupet av vår västerländska civilisations vilja att katalogisera och särskilja arter som distinkt olika från varandra. Vi människor ser, uppför oss och tänker ibland olika; det är en viktig insikt. Men om vi tror att det är mer som skiljer oss åt än som förenar oss, är vi samtidigt ute på hal is.

Charles Darwin var en av de viktigaste rösterna – som för snart 200 år sedan – bidrog till att ställa denna föreställning om alltings eviga separation och åtskillnad på ända. Tvärtemot vad vi ibland kan tycka och tänka finns det inga eviga fasta kategorier i den darwinska evolutionen. Liksom olika exemplar av havstulpaner skiljer sig åt gör även människan som individer det. Över tid blir också skillnaderna större inom arter som helhet. Varför? Jo, på grund av evolutionen.

Även vi människor är som art i konstant utveckling och har bättre förutsättningar för överlevnad om vi är anpassade till vår tillvaro. Huruvida en person med exempelvis Aspergers syndrom eller adhd är mer eller mindre anpassade till vårt nuvarande samhälle, är tvärtemot vad vi ofta kan anta, en öppen fråga. Det beror på hur samhället ser ut, samt om individen kan hitta fruktbara strategier för att navigera det.

Det är inte så konstigt att den värdering psykiatrin lägger i en diagnos skiljer sig från värderingen den diagnostiserade har, samt hur samhället runtomkring förhåller sig. Detta fenomen avslöjas i jämförelsen mellan kvällstidningarnas psykjournalistik – där mord ibland förklaras med brottslingens diagnosbild – och det sökande efter respekt och acceptans som både brukarföreningar och individer eftersträvar.

Psykiatriska begrepp som flyttfåglar

Från psykiatrins rum sker en migration av begrepp som autism, schizofreni och adhd. De flyttar likt fåglar ut från sin skyddade verkstad ut i samhället. Människor anammar sen begreppen och betydelserna skiftar och får ny mening. Väldigt påtagligt sker det när människor använder diagnoser som skällsord: ”jävla dampunge”, eller ”du är ju helt schizo” är exempel. Ord som jag själv har hört uttalas och som antagligen inte är unika för min egen livserfarenhet.

Detta är alltid risken när vi identifierar ett annorlundaskap; när vi likt Linné konstaterar att det finns skillnader oss emellan. Liksom vi kan identifiera stödbehov blir människor samtidigt lättare att utesluta, utrota och stigmatisera. Även Darwins idéer om kontinuerlig variation inom en art migrerade en gång i tiden från de brittiska öarna till Tyskland, där det snappades upp av mer spekulativa filosofer, som sökte bekräfta sin naturliga överlägsenhet gentemot vad man uppfattade som underlägsna raser.

Dåtidens fasta kategorier gav upphov till att man ordnade mänskligheten i en strikt hierarki. Överst placerades givetvis germanerna och längst ner förpassades negrerna – de svarta och underlägsna. Darwins iakttagelse om survival of the fittest (den bäst anpassade överlever) förvreds till survival of the strongest (den starkaste överlever). En helt livsfarlig tankebrygd kom det att visa sig med historiens facit i hand.

När vi nu har en psykiatri som har för avsikt att kartlägga och identifiera funktionshinder i psykiatriska termer, finns även riskerna där och lurar bakom hörnet. Ställt inför faktum att vi är olika, kan vi välja att bejaka detta och stödja varandra i eventuella svårigheter, eller satsa på en kapplöpning mot det normala.

Det normala är föränderligt

Det råder ingen tvekan om att det kan finnas stora nyttigheter i att få en diagnos, framförallt när den leder fram till behandling, samtal och stöd som det kan finnas behov för. Det kan också vara självterapeutiskt och upplevas som en befrielse. ”Jag är inte ointelligent eller dum, bara annorlunda!”. Men taget ur sitt sammanhang kan det också förenkla en människa – och genom att bli ett självändamål förklara skeenden som behöver andra redskap än de psykiatriska.

De glasögon vi tolkar normalitet är också den stadd under förändring. Precis som imperier faller och lämnar plats för nya nationer och samhällssystem, utvecklas vårt synsätt på vad det innebär att vara människa. Precis som människan självt, för att återigen tala med Darwin; mannen som insåg att de fasta kategorier Linné tyckte sig se egentligen var bräckliga, och i vart fall inte eviga.

Vi behöver ett vaccin mot främlingsskräck och hat i den psykiatriska terrängen. Ett skulle kunna vara att påminna oss själva och andra om att det vi identifierar som funktionshinder är ett utslag för en människomångfald. Om vi tolkade den psykiatriska världen utifrån detta perspektiv kanske vi skulle komma fram till att det handlar om något ganska odramatiskt, snarare än något abnormt och otäckt.

Med det synsättet kunde kanske frågan om diagnosernas vara eller icke-vara nyanseras till att påminna oss om inte bara det som särskiljer oss, utan även det som förenar. Bakom bokstavskombinationerna finns något större, en ganska bräcklig och bred mänsklighet som innefattar en oerhörd rikedom. Det som idag anses onormalt och icke-åtråvärt kan imorgon betraktas som det normala och sköna.

Text: Robert Halvarsson

Nu blir det moralpanik igen

Personerna på bilden har ingenting med artikelns innehåll att göra.

Jag tycker att för det mesta att debatten kring ungdomars uppförande och beteende blir ofta högljud. Moralpaniken ligger alltid på lur. I debattprogrammen på TV, Radio höjs rösterna efter varje inlägg. I tidningarna fylls insändarspalterna av upprörda formuleringar om hur snett samhället har hamnat.

Vi har alla varit unga som sökte efter en plats i en föränderlig värld. För varje ny generation är detta en process att sig genom. För ett tag sedan läste jag en insändare i Nya Wermlands Tidningen som tog upp problem kring dagens unga. Insändaren handlade om att unga klagade för mycket. Unga borde engagera sig mer för det hade han gjort när han var ung. Det var annorlunda förr. Då var man inte lika bortskämda med materiella ting som idag. Man bet ihop och kämpade.

Det ligger mycket i det han skriver om att delta i aktiviteter av olika sort. Aktiviteter som i sin tur leder till att man känner man har en plats tillvaron. Det finns en mening med vad man gör. Ett hopp skapas för framtiden. Många unga idag aktiverar sig i olika sammanhang, så insändarskribenten kanske överdrev sin ståndpunkt. Jag tycker att dagens unga i större utsträckning är mer allmänbildade och insatta i olika ämnen jämfört med 20 år sedan.

I alla tider har unga utsatts för press av olika slag från samhället. Samhället vill forma människan till vad det tror vara det bästa för den enskilde personen. När han eller hon slår bakut, som ofta händer i tonåren, blir det konflikter. Konflikter som vi alla känner igen. Det finns inga lösningar, bara försöka rida ut stormen och när tiden är mogen kommer insikten att mamma eller pappa inte hade så fel ändå.

I Medierådets rapport som kom i slutet av oktober visade att många ungdomar hellre möts på nätet än öga mot öga. Rapporten visar att internetanvändningen har tagit över mötet mellan människor. Sätten hur man träffas har snabbt ändrats jämfört med bara 5-10 år sedan.

För två år sedan, enligt Medierådet, var den vanligaste mötesplasten skolan därefter att träffas hemma hos sina kompisar eller på stan´. Många vuxna kan säkert skaka på huvudet inför denna utveckling. Vi ska nog vara försiktiga att för hårt kritisera detta. Jag tror att internet kommer att bli komplement till möten i verkliga livet. Att helt leva utan den vedertagna kontakten ser jag som omöjlighet. Hur skulle då människan fortleva som art om inte det skedde en fysisk kontakt.

Videovålddebatten 1980 i debattprogrammet Studio S är ett bra exempel i raden av debatter om nya ungdomsfenomen. Titta gärna på You Tube, sök på Studio S och videovåld och jämför gärna dagens diskussioner kring ämnen som dessa.

I skriften Staten, Platons stora verk som anses vara hans viktigaste, resonerar han kring hur en idealstat kan se ut. Det handlar mer om en etisk inställning än en politisk. Här ingår även den sociala interaktionen människor emellan, unga och gamla hur de bör leva tillsammans. Hans egna ord beskriver det på detta sätt:

”…att de yngre bör iaktta en passande tystnad i de äldres närvaro, stiga upp för dem och lämna dem plats, ha omvårdnad om sina föräldrar; vidare iakttaga vissa regler angående hårets klippande, kläder, skodon, hela sitt uppträdande samt allt annat dylikt. ”

Detta skrevs för 2500 år sedan och vi kan idag känna igen oss i hans resonemang. Vad har hänt under den långa tidsrymd?  Vi kan trösta oss med att risken är stor att vi själva beklagar oss över ungdomens beteenden när vi har blivit gamla. Det är ingen som vet hur det blir med det. Att var ung eller gammal har sina sidor. Det bästa är att låta de unga vara unga och de äldre vara äldre, alla efter bästa förmåga.

Text: Henrik Sjöberg