Behovet av jämlik beslutsprocess

Inom psykiatrin finns det olika metoder och arbetssätt i mötet med patienten. I Socialtstyrelsens skrift Shared decision making – en introduktion till delat beslutsfattande inom psykiatrisk vård, behandlas ett arbetsätt som involverar patienten på ett tydligare och mer influensrikt sätt. Tanken med metoden är att patienten ska öka kunskapen om sin behandling, uppleva en stärkt autonomi och förbättrad hälsa.

Mötet mellan patient och läkare är viktigt och avgörande. Det är där som förtroendet och tilliten byggs upp, som i förlängningen kan påskynda tillfrisknandet. För att bra resultat ska uppnås i den psykiatriska vården är relationen mellan patient och behandlare av största betydelse.

Shared decision making (SDM) går ut på att ge patienten en större roll i mediciniska och behandlings relaterade frågor. I Socialstyrelsens text förklaras det att det handlar om att öka patienternas delaktighet i vården. Från patientens synvinkel är det är av stort värde att mötet med läkaren eller annan vårdpersonal sker på en jämlik nivå.

Enligt Socialstyrelsen visar det sig att många som inleder en behandling avbryter den. Ett skäl till detta kan vara att vissa patienter känner att de inte kan påverka sin behandling. En annan orsak är att många upplever att ingen lyssnar på dem.

En jämlik relation

Det arbetsätt som förespråkas inom Shared decision making är ett som betonar jämlikhet i relationen mellan patient och behandlare. Behandlaren ska inbjuda patienten till samarbete. Det ska ske ett jämlikt utbyte av information och att man tillsammans kommer fram till ett beslut. Patienten och behandlaren har som mål att hitta en gemensam grund för behandlingen.

Traditionellt har förhållandet mellan patient och läkare varit ojämlikt. Det är den som behandlar som har all kunskap och har genom sin status en avgörande auktoritet. Patienten får helt enkelt lita på att läkaren ger rätt råd och får den relevanta vård som han eller hon behöver.

Rollen som behandlare i ett SDM-perspektiv bygger på att förmedla kunskap om evidensbaserade behandlingsmetoder. Det gäller också att behandlaren förklarar för- och nackdelar med behandlingen och uppmuntrar patienten att aktivt delta i besluten rörande vården. Sedan är det också viktigt att patienten i sin tur berättar om sina sjukdomserfarenheter, värderingar och preferenser.

För att Share decision making ska kunna fungera kärvs ett antal förutsättningar. Det fodras att minst två personer deltar och delar all relevant information som rör behandlingen. Vanligtvis är det läkare och patient som medverkar men ibland kan det finnas behov att fler personer deltar.

Beslutsprocessen måste involvera alla inblandade och beslutet måste godtas av alla parter. Slutligen avslutas processen med att man kommer fram till ett aktivt beslut. Det kan leda fram till att ingenting behöver göras. Det viktiga är att beslutet tas gemensamt och att alla är överens om dess konsekvenser.

Finns det bevis eller evidens att Shared decision making fungerar som modell i mötet mellan patient och behandlare? I Socialstyrelsens text kan följande läsas om de studier som har gjorts om SDM:

”De största och mest konsistenta vinsterna jämfört med vanlig vård, det vill säga där beslutsprocessen inte särskilt fokuseras, var att patienterna fick mer kunskap om olika behandlingsalternativ och deras förväntade resultat.”

Under dessa förutsättningar färgade av ett systematiskt beslutsstöd kunde patienterna göra nya ställningstaganden. Det visade sig att i vissa fall ändrades det initiala beslutet när patienten fått hjälp att väga fördelar och nackdelar med olika behandlingsmetoder. Beslutsstödet förde även med sig en ökad nöjdhet med de beslut som hade tagits. Patienterna upplevde också en mindre osäkerhet kring sin behandling.

De patienter som fick vård under normala förhållanden fick inte tillräckligt med information. Detta medförde att de inte kunde förstå innebörden och resultaten av vårdinsatserna. Men när det gäller tillfredställelse med vården och effekter på patienternas hälsotillstånd märktes inga skillnader mellan beslutsstöd eller normal vård, konstaterar Socialstyrelsen.

På minner om Motiverande samtal

Om man lyfter blicken från det psykiatriska området har Shared decision making även berörningspunkter med behandlingsmetoden Motiverande samtal. Likheten med Shared decision making ligger i principen om ett jämlikt förhållande mellan behandlare och klient. Det är i samtalet mellan två likvärdiga parter som framsteg kan göras.

Motiverande samtal bygger på respekt, empati och en jämlik relation mellan patient och behandlare. Det är en samtalsmetod som genom motivation ska kunna påverka till beteendeförändring. Tanken är att klienten eller brukare ska vara delaktig i förändringsprocessen. Motiverande samtal används bland annat inom socialpsykiatrin för att förbättra livssituationen både sett ur ett psykologiskt och socialt perspektiv.

Oavsett vad man kallar metoden är det alltid viktigt att mötet mellan behandlare och klient sker på en likvärdig nivå. Det finns ingen som tjänar på att inte klienten känner att någon lyssnar på hans eller hennes historia. Alla parter vinner på att kommunikationen är så öppen som möjligt. Shared decision making och Motiverande samtal visar på att det att det finns en väg dit.

Text: Henrik Sjöberg

På Jobbet: Monica Svensson – Socialsekreterare på USB, Vuxenavdelningen

Monica Svensson är socionomen som inte hade tänkt jobba med det hon gör nu, men som ASP Bladet uppfattar det är ”rätt person på rätt plats”. Hon arbetar med utredningar och motivation riktat mot personer med missbruksproblematik.

Berätta om din bakgrund. Hur kom det sig att du började arbeta på USB?   Jag har en rätt brokig bakgrund själv. När jag utbildade mig till socionom så sa jag tidigt att det här området inte var någonting jag hade för avsikt att jobba med, men efter att jag hade varit ute på praktik på USB så blev jag kvar. Först fick jag ett sommarvikariat, sedan ett förnyat vikariat vilket i sin tur följdes upp av en fast tjänst. Rätt nyligen tog jag min socionomexamen dessutom.

Vad tyckte du om utbildningen?  Den var bra, men jag saknade vissa bitar. Det finns en viss risk när man pratar om klient- och brukarperspektiv att det stannar vid ord. Det blir bättre och bättre och jag vill inte vara alltför kategorisk och hård, men det kan se ut på så sätt att man bjuder in ”Kalle, Anders och Britta” som är brukare, och när detta är genomfört så tycker man att detta perspektiv är tillgodosett. Därför är kursen ”Perspektiv på psykiskt lidande och återhämtning”, där Karl-Peter Johansson har en viktig roll väldigt bra.

Vad har du för arbetsuppgifter?  Jag är socialsekreterare på USB, vilket som enhet jobbar med utredning, stöd och behandling. Det innehåller mycket administrativt arbete för min del. Det finns förstås olika anledningar till att människor kommer hit för utredning, men i samband med detta så jobbar jag mycket med motivering och stöd. Ett verktyg i jobbet är MI (motiverande samtal) som är en metod som jag tycker är väldigt bra.

Hur arbetar du med motiverande samtal?  Att motivera på ett bra sätt tycker jag inte handlar om att sitta och tala om för människor hur de ska göra.  Att jag säger att: ”det här blir bra” eller ”nu ska du göra det här”, utan mer att man finns kvar när det är jobbigt. Att man tål att brukaren blir förbannad på en. Samt att man har civilkurage och vågar säga ifrån i olika situationer. Ska jag kunna nå en annan människa måste jag försöka möta personen och visa respekt för denne.

Vilken är anledningen till att du valde att jobba med sociala frågor?  Alla människor har saker som man bär med sig: exempelvis kan det röra sig om psykisk ohälsa, missbruk och så vidare. Även en person som är ute och skriker på Drottninggatan är någons mamma, pappa, son eller dotter. Det som får mig att bli motiverad är att jag har möjligheten att kunna påverka andra människor, hjälpa människor hitta sin egen kraft och kunna se till att de får stöd och insatser. Det är också inspirerande att kunna se hur en människa utvecklas.

Vad har du för tankar om kommunens arbete med utsatta människor?  Rent generellt tycker jag att Karlstad är en bra kommun. Jag är stolt över att vara en del av det här sammanhanget. Jag har jobbat i en mindre kommun tidigare, och det var inte alltid lika roligt kan jag säga. Sen är det klart att vi brister också, i och med att vi är människor. Men det finns en övergripande vision och en grundsyn som är väldigt sund. Den är svår att uttrycka i ord, men man skulle kunna beskriva det som en respektfull atmosfär. Sen finns det förstås mycket som jag skulle vilja ändra på också.

Vilka förändringar skulle du vilja se kring det sociala arbetet på en mer övergripande nivå? Rent generellt så är frågan kring alla människors rätt till bostad viktig. Sen tycker jag även att våldsutsatta kvinnor i missbruk bör uppmärksammas. Att detta ska bli bättre vill väl alla förmodligen, och jag är stolt över att det går framåt här på de punkterna i Karlstad.

Text: Robert Halvarsson Foto: Per Rhönnstad

REPETITIONSDAG GÄLLANDE MOTIVERANDE SAMTAL

Den 9/6 anordnades en repetitionsdag för de som genomfört grundutbildningen i motiverande samtal, ASP-bladet träffade några av deltagarna – Monica, Sven och Per – för att prata lite om dagen i allmänhet och motiverande samtal i synnerhet.

Vad är motiverande samtal?
Det handlar både om metod och förhållningssätt. Dels är det ett allmänt förhållningssätt som man kan använda i dagliga samtal. Sen kan man även använda en strikt samtalsmetod och då finns det vissa tekniker att förhålla sig till.

Är det en evidensbaserad metod?
Ja, det har visat sig att det fungerar, att det hjälper människor i den här förändringsprocessen oavsett problem egentligen. Om du ska sluta röka, börja träna mer eller sluta med droger eller nånting så är M I. ett hjälpmedel i förändrings processen.

Kan ni ta till er den här kunskapen? Är det en svår kunskap?
Vi har jobbat med det här ganska länge och de flesta verkar använda sig av det allmänna förhållningssättet i stort sett hela tiden. Att vi använder öppna frågor och att vi bekräftar klienter och patienter. Det bygger på respekt och empati. Man är jämlik i mötet. Men när man går in på den specifika tekniken är det svårt att se exakt vad det är man gör. Svårigheten ligger i att jämt hålla sig till detta, man halkar lätt in på andra metoder. En svårighet kan också vara om klienten inte vill göra en förändring.

Är det en bra metod? Märker ni att det ger resultat?
Man kan märka att det ger en positiv förstärkning i klientens egen förändringsprocess. Det stärker självkompetensen. Det gör en stor skillnad att bli respektfullt bemött, att bli bekräftad, och det är alltid viktigt. Att bekräfta är ett av ledorden i förhållningssättet. Klienten har ofta en viss skamkänsla och då är det här förhållningssättet extra bra för det är inte dömande utan mer undersökande.

Det gäller att börja där klienten befinner sig just i detta nu. Hur ser det ut idag? Hur kan vi hjälpa dig? Vad har du för funderingar? Tidigare har man kanske haft vissa insatser som klienten fått välja på för annars blir det ingenting, men med det här sättet kan man anpassa hjälpen utifrån var klienten befinner sig.

Ni har tidigare fått en grundutbildning och det här är en repetitionsdag. Kan ni berätta lite om hur den här dagen ser ut?
Det har varit mycket övningar och samtal. Vi har fått en input i våra färdigheter. Vi har gjort enskilda jobb och vi har jobbat i grupp med olika uppgifter. Det är det dagen går ut på. Vi har även tittat lite på film. Vi har haft den här metoden i ca 7 år och det har vuxit hela tiden.

Har ni någon arbetspärm eller liknande som ni utgår ifrån?
Vi har fått en pärm i grundutbildningen och verktyg som vi utgår ifrån, även böcker och annat material. Vi har även fått blanketter som fylls i utifrån en mall medan vi lyssnar på samtal. Vi har en bok som vi använder som heter BSF (beteende, samtal, förändring), den använder vi på det viset att vi har en bok för varje klient. Det är en manual som man arbetar sig igenom tillsammans med klienten. Boken används alltså som ett arbetsredskap. De klienter som fått arbeta med den här boken verkar tycka att det är positivt.

Det är viktigt att fortsätta hålla de här kurserna och återkopplingarna så att det här inte glöms bort.

Text: Karl-Peter Johansson & Kajsa Jansson

Nationella Riktlinjer

Ett samtal med Ann-Sofie Nordenberg om dom Nationella Riktlinjerna. Det är viktigt att de riktlinjer som finns bygger på fakta och att det underlag som används har sin utgångspunkt i vad som fungerat bra.

Vad är dom nationella riktlinjerna för något?
Det är en sammanställning som ett antal forskargrupper har kommit fram till när det gäller några områden inom missbruksvård och beroende, och det är riktlinjer som gäller både Kommuner och Landsting. Det är lite svårt att sammanfatta det på en mening säger Ann-Sofie, för det är enormt mycket material som ligger bakom riktlinjerna. Riktlinjerna berör flera olika områden inom missbruk och beroendeproblematik.

Hur upptäcker man att någon har har missbruk och beroendeproblematik. Vad gör man om man upptäcker att någon har ett riskbruk eller missbruk, och vad använder man för bedömningsinstrument. Det finns några kapitel som berör behandling, där man delat upp alkohol och narkotika då det skiljer sig en del. Sen finns det ett väldigt kort kapitel som handlar om samsjuklighet, där man kan ha både en fysisk och/eller psykisk samt beroende problematik. Det finns två saker som jag tycker är viktigt för dom här riktlinjerna, det är att dom vänder sig till både Kommuner och Lansting. Så det står med vad både Kommuner och Lansting bör göra.

Sen är det också speciellt för missbruk och beroende, för det har varit så mycket ideologi och tyckande inom det området. Det är viktigt att de riktlinjer som finns bygger på fakta och att det underlag som använts har sin utgångspunkt i vad som fungerat bra. Så att få ett stort antal forskare att enas om minsta gemensamma nämnare för till exempel definitioner av begrepp, är en ren bedrift att ha kunnat genomföra, det tog flera år att göra.

Vart kommer materialet som riktlinjerna bygger på ifrån?
Undersökningar och rapporter både från Sverige och andra länder kring vad som fungerat för olika grupper av klienter/patienter. Sen har det varit olika forskargrupper för olika kapitel. En grupp har jobbat med som exempel, gravida kvinnor med missbruksproblematik och då har man bett om dom forskare som varit mest uppdaterade inom området.

Sen sammanställdes en grupp som tittade igenom dom nyaste fakta som fanns inom området, för att sammanställa vad som var viktigast.

Vänder riktlinjerna till personalen i första hand?
Egentligen så tycker jag att dom kan vända sig till alla säger Ann-Sofie. Jag tror att där vi befinner oss i Sverige i dag, så visst är det viktigt att i personalen i första hand har klart för sig vad som står där, och sen kan presentera det på ett klokt sätt inför människor som söker hjälp. Det som är viktigt att förklara för människan som söker hjälp, är ju att dom rådena och hjälpen som personalen kan erbjuda, bygger på mycket forskning och mycket arbete av forskarlag som studerat resultat och dom olika hjälpinsatserna som finns på ett grundligt sätt.

Det är ju viktigt att personalens tyckande inte blandas in i den här biten. Vården behöver bygga på vad forskningen visar har bra effekt, vad den som söker själv har för uppfattning, erfarenheter och behov samt vet vad som arbetar inom missbruks och beroendevården har för erfarenhet. I den första delen behöver personalen vara uppdaterad på riktlinjerna.

Vad får klienterna för positiva följder tack vare riktlinjerna?
Man får mycket bättre och mer kvalitet på dom insatserna som erbjuds. Oavsett om det handlar om vilket skede man är i missbruket eller oavsett vilken behandling det handlar om. Det är viktigt att människor får den bästa vården och kvalitet och dom nationella riktlinjerna hör väldigt mycket ihop med det.

Det är ju faktiskt den färskaste formen av sammanställd information som finns för beroende och missbruksvärlden. Den bygger ju på material om hur just vi som har eller har haft beroende och missbruksproblem har kunnat tillgodose oss vården som erbjudits, så det lär ju finnas en hel del material att gå på.

Finns det något konkret exempel på hur det arbetas efter riktlinjerna?
Det finns flera exempel i Karlstad säger Ann-Sofie. Det finns rekommendationer kring bedömningsinstrument och dokumentation, där vi till exempel använder AUDIT och ASI som man föreslår att man kan göra. Att ha bedömningsinstrument som är lika för alla, man ska ha samma frågor att gå efter. När det gäller ASI så är det viktigt att frågorna vidrör flera livs områden så inga problem missas.

Riktlinjerna säger även att man ska jobba med motiverande samtal och att ställa frågan, hur det ser ut med ex alkoholvanor, alltså ställa frågan innan det gått för långt. Viktigt att man lyckas fånga upp människor innan det går för långt och då eskalerar i missbruk eller beroende. Detta använder vi oss av i Värmland i dag.

Det finns ett projekt som heter Riskbruksprojektet som använder sig av detta. Man utbildar i hur man kan ställa frågor kring alkohol vanor på vårdcentraler som exempel, och vilket sätt man kan prata med människor om detta. Motiverande samtal används också inom missbruk och beroendevården som ett sätt att samtala med människor om förändringar i livet. Det är lite olika saker det handlar om när det gäller alkohol och behandling och narkotika och behandling, även om mycket är lika så skiljer det sig lite.

Öppenvården har arbetat jättemycket med att följa riktlinjerna för att kunna erbjuda den typ av behandling som rekommenderas, till exempel tolvstegs behandling, kognitiv terapi och familjebehandling. Men det är viktigt att vi inte erbjuder någonting som inte har vetenskapligt stöd. Det gemensamma för behandlingar som har god effekt är tydlig och klar struktur och fokus på missbruket.
När det gäller gravida kvinnor så har vi haft en arbetsgrupp som jobbar med att ta fram en handlingsplan som överensstämmer med riktlinjerna. I den arbetsgruppen har Kommunen (ANA) och Familjeavdelningen och Landstinget (Kvinnokliniken, MVC) arbetat. Så vi har tydliga riktlinjer att följa då det gäller gravida kvinnor som har ett riskbruk, missbruk eller beroende.
Är dom nationella riktlinjerna något som utvecklas hela tiden?
Tyvärr så finns det ingen som jobbar aktivt med dom nu, många kommer och frågar om just det, när en nyare version kommer. Men för dagen finns det inget som tyder på att en uppföljning är på väg.

Det som var en bra bekräftelse för oss när riktlinjerna kom var att vi kunde bocka av en hel del punkter som vi redan hade utvecklat inom Kommunen, även om mycket fortfarande återstår att göra säger Ann-Sofie.

Sen har Värmland i dagens läge blivit ett av länen där bidrag ges från, SKL (Sveriges Kommuner och Lansting) för att riktlinjerna skall följas, så det finns möjligheter till att utveckla hela området och framförallt där det behövs, både i olika delar av Värmland men också inom olika områden som man inte har arbetat lika mycket med i Karlstad

Text: Thomas Andersson  Foto: Robert Olsson