Psykiatrin skjuter nödraketer – Stort underskott av psykiatriker i vården

Svensk psykvård har akut brist på psykiatriker. Mångåriga neddragningar samt strukturella problem inom utbildningsorganisationen har skapat en problemknut som kommer ta åratal att lösa upp. Det råder landsomfattande läkarbrist inom svensk psykiatri. Samtidigt utbildas alltför få läkare, orsakerna bakom problemkomplexet är mångfacetterat.

Idag anser 75 procent av landstingen att efterfrågan på specialistläkare inom psykiatrin är mycket större än tillgången, medan resterande nöjer sig med att konstatera att efterfrågan ”endast” är större än tillgången. Möjligheten att rekrytera psykiatriker är också mycket skevt fördelad över landets olika landsting. Stockholmsområdet har exempelvis tre gånger fler psykiatriker per 100 000 invånare än norra Sverige.

Psykvården har dåligt rykte

Psykvården har länge dragits med ett imageproblem. När psykpatienter begått svåra våldsbrott har medias strålkastarljus visat på pressade och stressade organisationer, där budgetramar och kvantitetsmål överordnats de individuella patientbehoven. Det är osexigt att arbeta i en bransch med dåligt renommé. Inte bara psykpatienter känner sig utpekade av all negativ publicitet, även vårdgivarna känner av detta stigma, vilket tveklöst skadar psykvårdens möjlighet att konkurrera om personal.

Katten på råttan, råttan på repet

Till följd av nedskärningarna inom de allmänpsykiatriska avdelningarna under andra halvan av 1990-talet, har personalen på landets mottagningar fått finna sig i att försöka sy ihop en fungerande verksamhet under något som förefallit vara ett permanent tillstånd av omorganisation. Dessa innebar en alltför tung arbetsbelastning för läkarna, vilket ledde till att många blev utbrända och lämnade psykiatrin. Detta ledde i sin tur till att de som stannat kvar fått bära ett ännu tyngre lass. När blivande läkare gör sin AT-tjänstgöring på psykiatriavdelningarna kan de se hur överhopade med arbete den underbemannade personalen är, och skräms således bort från psykiatrin, trots att många egentligen kunnat tänka sig att arbeta där.

Resursdräneringen har skapat en skadlig kedjereaktion som innebär att avdelningarna tvingas förlita sig på bemanningsföretagens dyra hyrläkare för att kunna hålla näsan ovanför vattenytan. 2008 uppgick landstingens samlade kostnader för hyr- och stafettläkare till 1,8 miljarder kronor.

Psykiatrin – kusinen från landet

Ett annat problem är att psykiatrin länge setts över axeln inom läkarutbildningen. Dess låga status speglas i att av fem och ett halvt års grundutbildning är endast fyra veckor avsatta för studier i ämnet. När socialstyrelsen gjort bedömningen att mellan 20-40 procent av befolkningen lider av lättare eller svårare psykisk ohälsa, är fyra veckors psykiatriutbildning tämligen snålt tilltaget. På grund av psykiatrins svaga ställning inom sjukvården kan det bli nödvändigt att staten går in och styr upp situationen, inte minst för att majoriteten av den medicinska professionens ”nomenklatura” aldrig visat något större intresse av att ta strid för ämnesområdet.

Vårdcentralerna ropar efter psykologer

Primärvårdens nuvarande brist på psykologer är också ett problem som fortplantar sig i landstingens psykvårdstruktur. 30 procent av dem som besöker en vårdcentral har någon form av psykisk ohälsa, och primärvården ska ha både kompetensen och resurserna att behandla alla med lättare till måttliga besvär – som exempelvis ångest- och stresstillstånd – som kan uppstå vid livskriser. Dagens underskott av psykologer på vårdcentralerna (2008 bedömdes att endast en av fem vårdcentraler hade tillgång till psykolog) innebär att dessa patienter skickas vidare till specialpsykiatrin, där de tynger ner en verksamhet redan drabbad av köer och eftersläpning.

Läkare – en bristvara

Psykiatrins rekryteringsproblem speglar också den generella läkarbrist som råder i hela riket. Idag tvingas många landsting ge sig ut och aktivt rekrytera från utlandet. Många känner sig obekväma med att Sverige utnyttjar andra länders utbildningsresurser för en nyckelgrupp inom alla länder infrastruktur. För närvarande är det inte fel att påstå att vi parasiterar på andra när det gäller att fylla vakanserna på våra landsting. 2008 gick 60 procent av alla nyutfärdade läkarlegitimationer till läkare som utbildats utanför Sverige, och samma år var en femtedel av hela den yrkesverksamma läkarkåren utlandsutbildad. Man bör skänka en tanke åt att även i Östeuropa (varifrån majoriteten av rekryterade läkare kommer) behöver människor gå till doktorn.

Att Sverige inte klarar av att vara självförsörjande på läkare är faktiskt anmärkningsvärt. Det råder ingen brist på behöriga sökande till läkarlinjen – tvärtom – men på grund av alltför få utbildningsplatser måste de sökande lita till turen och hoppas att de lyckas lottas in till grundutbildningen.

Många väljer att lämna landet och själva betala för en utländsk utbildning. Idag är var tredje svensk läkarstudent elev på ett utländskt universitet, där Polen gått förbi Danmark som vanligaste utbildningsland. En ironisk poäng är att fyra av de fem populäraste länderna dit svenska läkarstudenter reser, ligger i det Östeuropa svenska landsting nu själva dränerar på läkare (Polen, Ungern, Rumänien och Tjeckien). Även om studenterna är berättigade studiestöd från CSN, får de själva lägga ut mellanskillnaden i levnads- och utbildningskostnader. Detta innebär att svenska staten spar stora pengar för varje färdigutbildad student som efter avklarad utländsk examen söker svensk läkarlegitimation.

Fler utbildningsplatser ett måste

Staten, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Högskoleverket och Läkarförbundet är alla överens om att antalet platser till läkarutbildningen måste utökas om man ska kunna svara upp mot en ständigt ökande efterfrågan på vårdtjänster.

Regeringen har sedan ett par år också utökat antalet platser, från 900 till knappa 1100 per år. Det räcker dock inte på långa vägar. Högskoleverket vill se ytterligare 300-400 platser – för att ens kunna komma i närheten av det verkliga behovet. Läkarförbundet har i en prognos kommit fram till att det kommer att finnas ett underskott på 4000 läkare år 2015.

Idag bedriver sex universitet läkarutbildning. Röster har höjts för att Sverige måste öka antalet lärosäten med läkarutbildning, inte minst för att kunna garantera studenterna en god praktiktjänstgöring och adekvat handledning, men sådana projekt har en lång startsträcka och kostar stora pengar.
Strukturella hinder försvårar nyrekryteringen

Det är staten som har finansieringsansvaret för den grundläggande läkarutbildningen, som leder till läkarexamen. Ett stort problem med utbildningen är att ansvaret delas av flera aktörer, som sinsemellan brister i kommunikation, samarbete och översyn.

Det årliga antalet studenter som antas till utbildningen styrs av flertalet hänsyn. Naturligtvis spelar budgetmässiga skäl in, men universiteten har också bestämmanderätt i frågan. Dock är landstingens förmåga att kunna förse studenterna med handledningsresurser den kanske starkast styrande faktorn. Sammantaget förefaller dessa orsaker begränsande på antalet antagna studenter.

De två efterföljande stegen i utbildningen, AT (allmäntjänstgöring, 18-21 månader lång – leder till läkarlegitimation) samt ST (specialisttjänstgöring – femårig heltidstjänst för att bli specialiserad inom ett visst område) är huvudsakligen finansierade av landstingen. Varje landsting styr själva vilken dimensionering AT- och ST-tjänsterna ska ha i deras organisation, utan någon nämnvärd samordning med andra landsting. Vissa tillsätter ST-tjänster baserade på kortsiktiga motiv med utgångspunkt i lokala behov.
Detta innebär givetvis att hela rikets behov av vissa typer av specialistläkare riskerar att inte bli tillgodosett, inte minst inom psykiatriområdet.

Statens styrning av läkarutbildningen försvåras även av att man saknar tydlig förankring inom Regeringskansliet, där ansvaret delats upp mellan olika departement. Konsekvensen av den spretiga organisationen leder till brist på överblick i styrning och planering.

Pengarna som försvann – statliga punktbidrag ingen lösning

Både föregående och nuvarande regering har naturligtvis inte varit omedvetna om psykiatrins svåra situation, och har genom punktinsatser gått in med tillfälliga ekonomiska bidrag för att lindra problemen. Dessa tillskott har kommit landstingen till del vid fyra olika tillfällen under åren 2001-2007.

Trots att dessa summor sammanlagt uppgått till flera miljarder, motsvarade de aldrig – utslagna över 21 landsting – mer än två till fyra procent av landstingens egna nettokostnader för specialiserad vård under perioden.

Det faktum att stora delar av pengarna inte heller villkorades till psykiatrin – utan enbart rekommenderades – innebar att landstingen kunde stoppa slantarna i vilka hål de själva så önskade.
När Riksrevisionsverket (RiR) undersökt vilka resultat dessa tillskott inneburit för psykiatrin, har man inte kunnat finna några som helst mätbara effekter. RiR ställer i sin undersökning den retoriska frågan om det över huvud taget är motiverat att staten stöder landstingspsykiatrin med tillfälliga resursförstärkningar.

Vägen framåt – långsiktiga mål, starkare styrning

Befintliga förslag för att få rätsida på dagens situation går ut på att långsiktigt pumpa in statliga medel i verksamheten på ett sätt som garanterar styrning och utvärderingsmöjligheter. Istället för att ge pengarna direkt till landstingen ska staten hålla i tömmarna, och inte skyffla ner pengar i ett illa fungerande system. Även om dessa belopp i sammanhanget kommer förefalla blygsamma, kan de få en positiv inverkan på psykvården om de kopplas till forskning och utbildningsinsatser. Förhoppningsvis kan sådana insatser hjälpa till att göra psykiatrin mer attraktiv.

Man bör se till att förstärka inslaget av psykiatri i läkarnas grundutbildning, och därmed bättre jämka utbildningsinnehållet mot sjukdomsmönstret i befolkningen. Att utöka AT-tjänstgöringstiden inom psykiatrin är även det en möjlighet.

Obligatoriska fortbildningskurser för all psykvårdspersonal – baserade på områdets senaste forskningsrön – kan hjälpa till i utfasningen av föråldrade behandlingsmodeller och se till att patienter får bättre vård snabbare.

Forskningen – psykiatrins hopp

Bland dagens unga läkarstudenter finns ett starkt intresse för hjärnans och nervsystemets funktioner. Under de närmaste åren kommer stora forskningsinsatser att göras inom just detta område, vilket gör det nödvändigt att ta vara på dessa studenter.

Genom en god introduktion och bra handledning kan blivande läkare – som ser en möjlig framtid inom psykiatrin – motiveras av framsynta och stimulerande forskningsmiljöer där de vill arbeta kvar. Här finns en god möjlighet för psykiatrin att fånga upp en ny generation och samtidigt öka psykiatrins status inom läkarkåren. Det är dessutom absolut nödvändigt, eftersom utan läkare: ingen psykiatri.

Under de kommande åren har psykvården många tuffa strider framför sig, strider man absolut kan vinna, men endast om ansvariga parter inser att konsekvensen av vatten-och-bröd-budgetar innebär usel patientsäkerhet, samt en psykvård som vilar tungt på övermedicinering och lätt på medmänsklighet och kompetent personal.

Text: Christer Jansson

Regeringen Satsar på Psykiatrin

Under 2009 satsar Regeringen 900 miljoner kronor på psykiatrins område. Vi redovisar här vilka beslut som tagits hittills till vart pengarna ska gå. I följande nummer kommer vi att följa upp nya beslut inom Regeringens psykiatrisatsning.
Beslut tagna 18 december 2008
Karolinska Institutets psykologutbildning utökas med 30 utbildningsplatser för år 2009. Anledningen till detta är att Nationell psykiatrisamordning har konstaterat att behovet av psykologer är större än tillgången.

Socialstyrelsen får i uppdrag att under januari 2009 betala ut 5 miljoner kronor till Föreningen Nationella Hjälplinjen, för att driva sin telefonjour som vänder sig till personer i psykisk kris.

Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan ges i uppdrag att upphandla rehabilitering och andra sorters stödtjänster för personer med nedsatt arbetsförmåga på grund av psykisk funktionsnedsättning. Regeringen ser gärna att sociala företag, som sociala kooperativ, får möjlighet att erbjuda sådana sysselsättningstjänster. Omfattningen gäller minst 750 personer i hela landet till en kostnad av högst 50 miljoner kronor.

Beslut tagna 19 februari 2009
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) får i uppdrag att ta fram kunskapsöversikter inom området psykiatrisk vård, behandling och rehabilitering. Behov av sådana översikter finns inom områden som metoder för diagnostik och uppföljning inom psykiatrin, psykiatrisk heldygnsvård, barn- och ungdomspsykiatri, neuropsykiatri med flera. SBU får 5 miljoner kronor för detta arbete under 2009. Regeringen har beslutat att förstärkningen av tillsynen utav socialtjänstens verksamhet för personer med psykisk funktionsnedsättning ska fortsätta under 2009. Regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att fördela 25 miljoner kronor till landets samtliga 21 länsstyrelser.

Hjälpmedelsinstitutet (HI) får 15 miljoner kronor för att:
–    öka och utveckla informationen samt förbättra informationsvägarna om hjälpmedel till brukare, anhöriga och olika huvudmän,
–    utforma och genomföra utbildningar om hjälpmedel till olika personalgrupper, bland annat handläggare och andra tjänstemän som bedömer behov av stödinsatser i kommuner och landsting
–    utveckla nya hjälpmedel, tjänster och metoder till personer med psykisk funktionsnedsättning samt främja användningen av bra produkter.
Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) får i uppdrag att i samarbete med Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (NSPH), utforma ett nationellt övergripande och brett ”attityduppdrag” för att genom ökade kunskaper och förändrade attityder motverka fördomar, diskriminering och stigmatisering och därmed främja respekten för människor med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning. Detta ska ske i samråd med Folkhälsoinstitutet, Hjälpmedelsinstitutet, Socialstyrelsen, Statens institutionsstyrelse, Statens Kulturråd, Sveriges Kommuner och Landsting samt andra lämpliga aktörer. För programmets genomförande tilldelas Handisam 4 miljoner kronor.

Beslut tagna 26 februari 2009
Regeringen har beslutat att avsätta 100 miljoner kronor under 2009 för att förstärka kompetensen hos personal i socialtjänsten och den psykiatriska hälso- och sjukvården som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Ambitionen är att medlen ska bidra till att öka personalens kompetens om behoven hos och kunskapsläget om personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning när det gäller vård och behandling, boende och vardagsstöd samt meningsfull sysselsättning och rehabilitering till arbete.

Regeringen beslutade om en ny överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatrin. Överenskommelsen är en fortsättning på tidigare satsningar under 2007 och 2008. Den förstärkta vårdgarantin innebär att senast under 2011 ska alla landsting, utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin, kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar. För denna satsning får landstingen 214 miljoner kronor.

Regeringen fattade beslut om en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting, om förändringsarbete inom första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Målet med förändringsarbetet är att ta fram ett antal praktiskt fungerande modeller för arbets- och samverkansmetoder som tillgodoser tillgänglighet till rätt vårdnivå och insatser för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Regeringen satsar 30,5 miljoner kronor under 2009 för detta arbete.

Beslut tagna 12 mars 2009
Socialstyrelsen har fått i uppdrag att betala ut bidrag till kommuner som upphandlar sysselsättning eller erbjuder sysselsättning via ett valfrihetssystem för personer med psykisk funktionsnedsättning. Målgruppen är personer som har sådan psykisk funktionsnedsättning att de har rätt till stöd i form av meningsfull sysselsättning enligt socialtjänstlagen.

Arbetsförmedlingen har fått uppdraget att kartlägga i vilken utsträckning arbetssökande med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning får del av arbetsmarknadspolitiska program,  även i förhållande till andra grupper på arbetsmarknaden. Program som ska undersökas är till exempel offentligt skyddade anställningar (OSA), lönebidrag och trygghets- och utvecklingsanställningar.

Försäkringskassan har fått i uppdrag att genomföra en gemensam utbildningssatsning för personal på lokalkontor inom Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Samordnat med kommuner och landsting ska lokalkontoren kunna ansöka om bidrag för att utbilda personal i rehabilitering för personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning. Försäkringskassan har fått uppdraget att centralt fördela bidrag.

Beslut tagna 8 april 2009
Regeringen har överlämnat en lagrådsremiss till lagrådet. Den innehåller förslag om stöd och hjälp till barn när föräldrar till exempel drabbas av psykisk sjukdom eller får missbruksproblem, ett bättre samarbete mellan kommuner och landsting för vård av psykiskt sjuka personer och rätt till individuella planer för vårdtagare som är föremål för insatser av både landstinget och kommunen.

Text: Karl-Peter Johansson

Vad är skillnaden mellan psykologer och psykoterapeuter?

Vi har under detta år en artikelserie som vi kallar ”Vad är?”. Här förklarar vi olika saker. Denna gång ska vi reda ut begreppen psykolog respektive psykoterapeut.

Skyddade titlar Det är inte vem som helst som får kalla sig psykolog eller psykoterapeut. Dessa titlar är nämligen skyddade av lagen och det krävs en legitimation för att få utöva dessa yrken. En sådan legitimation utfärdas av Socialstyrelsen.

Psykolog

Psykologer utbildas inom högskolan på psykolog programmet som omfattar 5 års utbildning. Utbildningen innehåller både teori och praktik. Bland annat håller man i slutet av utbildningen terapi med egna patienter under handledning. Under utbildningen måste man själv gå i terapi. Efter psykologexamen krävs ett års handledd praktisk tjänstgöring i psykologarbete för att få legitimation som psykolog.

Psykologers arbete handlar om att utreda, diagnostisera och behandla psykiska problem och sjukdomar samt att förebygga psykisk ohälsa. För att kunna hjälpa en person som mår psykiskt dåligt måste man veta hur friska, stabila människor fungerar. Den kunskapen kan också användas för att stödja både enskilda personer och personalgrupper i sin utveckling. Att stödja, vägleda och motivera är viktiga arbetsuppgifter för psykologer.
Man kan också arbeta med att handleda och ge råd och stöd till dem som i sitt jobb möter människor med svåra problem och som själva utsätts för stress. Även organisationsutveckling ingår i psykologernas kompetensområde.

Psykoterapeut

Legitimationsgrundande utbildning till psykoterapeut finns vid påbyggnadsutbildningen i psykoterapi inom högskolan. Utbildningen omfattar 3 år på halvtid och finns vid flera av landets högskolor och universitet samt hos ett antal fristående utbildningsanordnare.

För att få tillträde till den legitimationsgrundande utbildningen (kallas också Steg 2) måste man bland annat ha en grundläggande psykoterapiutbildning (även kallad Steg 1). Legitimerade psykologer och läkare med specialistutbildning i psykiatri är behöriga till den legitimationsgrundande utbildningen. Den grundläggande psykoterapiutbildningen ges bland annat av studieförbund och de privata utbildningsanordnare som ger den legitimationsgrundande utbildningen.

Även vissa andra yrkesgrupper kan utbilda sig till psykoterapeuter, såsom socionomer, sjuksköterskor, präster och skötare inom psykiatrisk vård.

Psykoterapeutens uppgift är att i samtal med patienten undersöka psykiska problem, kartlägga hinder och möjligheter och att hjälpa patienten att hitta åtgärder för att hantera problemen. Behandlingen kan ske som kort- eller långtidsterapi för individer, familjer eller grupper. Metoderna skiljer sig åt beroende vilken form av psykoterapi det handlar om. Några exempel på etablerade psykoterapiformer är psykoanalytisk och psykodynamisk terapi, kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi.

Sammanfattning För att få jobba som en psykolog eller psykoterapeut krävs legitimation. En sådan legitimation utfärdas av Socialstyrelsen. En psykolog kan vidareutbilda sig till psykoterapeut, men en psykoterapeut behöver inte vara utbildad psykolog utan kan ha ett annat grundyrke, exempelvis en präst eller en socionom.

Källa: www.arbetsformedlningen.se

Text: Karl-Peter Johansson