Direktkommunikation, nyfikenhet och alternativa krislösningar

Jag hörde härom dagen en kvinnlig läkare prata på Sveriges Radio P1. Hon vågade faktiskt, om än lite försiktigt, hävda att de hundratals nya psykiatriska diagnoser som uppstått på senare år i mångt och mycket ett uttryck för åtminstone en tendens till en avart, en ny ”snällhetsfilosofi”.

En företeelse som skulle kunna klassas som i mångt och mycket en ny överkänslighet för normalitet inom ”måendets” alla schatteringar. Mycket av allt det som klassificeras som nya diagnoser skulle enligt denna läkare ligga inom normalitet, normalitet i betydelsen ”så som man kan känna i olika situationer i livet”. Hon pratade om naturlig nedstämdhet och oro som om de skulle vara tillåtna inom vad som kännetäcknas som just det normala!

En liten depression eller kanske en normal nedstämdhet relaterad till händelser i en individs liv klassas alltför ofta som en ”sjukdom”, alltså som något som skall botas istället för att ses som en kris att ta sig igenom och utvecklas av. Detta är enligt den läkare jag citerar ett fenomen som orsakat den lavin av nya diagnoser som näst inpå dagligdags läggs till klassificeringslistorna. Handlar detta kort och gott om ingenting annat än brist på fantasi?

Den fantasi som finns i övermått när det gäller inomparadigmatiska hanteringsmodeller (ex. nya klassificeringar, diagnoser och psykofarmaka) lyser med sin frånvaro när det gäller att hitta nya modeller, eller kanske tillbaka till gamla. En diagnos ger ett färdigt svar på en i de allra flesta fall inte inte sökt och därmed inte ställd och därmed givetvis inte heller besvarad fråga.

Den personliga sociala existensen är inte alltid lätt att uttrycka. I många fall döljs den säkert även för oss själva i och med problematiseringen av ”hur vi är”. Vi kanske dessutom inte kan relatera det till ”hur andra är”. Vi tillåts processer vilka vi inte omedelbart känner. Många av dessa processer är dessutom troligtvis sådana som vi kan leva med, utan att överhuvudtaget känna, i hög utsträckning styra våra s.a.s. ”känslor inför vad vi känner”. Terapi i all ära men de flesta av oss skulle säkerkligen klara oss utan det. Många problem ligger ovanför individnivån, där ord ofta inte räcker till att förmedla vilka vi är. Möten i enlighet med den så att säga den ”öppna bokens självkännedom” är mycket sällsynta.

Idag styrs våra personligheter och våra handlingar av så komplicerade processer på både individ och samhällsnivå att den som önskar en öppen kommunikation i vissa lägen lätt stöter på problem. Dessutom är det så att ju mer som läggs åt sidan, desto mer problematiskt blir det när vi av någon anledning i någon situation kanske kommer i kläm, eller av annat skäl måste söka rätt på detta det som marmorerar våra personligheter och vår vardag.

Det kanske anses som alltför tidskrävande att söka verkliga svar på varför vi inte alltid mår på topp. Kraven på att ”må bra” blir större och större och enligt ovan så har vi inte heller den tid som samhället idag kräver av oss att vi skall kunna offra för att analysera våra, oftast, små kriser. Inte heller läkare tar sig i många fall den tiden utan förutsätter sig kunna se, eller i vissa fall kanske till och med att ignorera problematiken med den bristande transparensen. Det är ju sedan dessutom ofta små kriser som orsakar de större.

I brist på genomskinlighet ställs och skapas nya diagnoser för smärtan som inte getts tid att läka. Många små och stora parametrar av sorg och frustration kan tangeras, blandas ihop eller ha passerat revy i ens liv utan att de små såren har hunnit läka. Många små och omedvetna processer kan vara nog så komplexa. Men vi har, de allra flesta av oss, vågar jag säga, en naturgiven förmåga till läkning.

Vad som inte heller är en sjukdom, men som kan påminna om en sådan är den depression eller tomhet som kan uppstå av just känslan, ”jag har överlevt” och den faktiskt inte alltid helt positiva känsla av att ”Jag dog inte i alla fall” är fullkomligt normala och skall inte, vilket är min erfarenhet att de alltför ofta gör, medicineras och interpunkteras.
Den stora ironin är att det förvisso kan bli sjukdomar av oförlösta kriser. Dessa dilemman som kan generera i sin tur otaliga kombinationer av nya kriser. Med lite otur kan vi alla oavsett yrkeskategori eller position i samhället bli till karikatyrer i ett system vi aldrig lär känna.

Diagnosparaplyet måste bli större för att rymma alla vi som uthärdat, men inte alltid tillåtits arbeta oss igenom, små och stora livskriser. Ord som ”känslighet” och ”skörhet” används nedsättande, samtidigt som ”styrka” är en dygd, en företeelse alltför ”ful” för att prata om och definiera.  Det är kanske lika gott så när allt annat också är svårt att se igenom. Allt detta styrs av just sådana här komplicerade processer.

Misstag som inte alltför sällan begås av psykiatri och socialtjänst, är smärtsamma att ta i. Smärta lär vi oss tidigt i livet att sky som pesten. Misstagen rättas därför sällan till. Det ”snälla” och det ”stöttande” i de samhälleliga institutionerna fungerar dessutom inte alltför sällan. Istället fungerar det repressivt och förutsätter att den som bäddas in i vadd behöver det och har nytta av det, detta ofta i ett läge av underordning.

Pengar, makt, prestige och mycken form av ära genomsyrar vårt sätt att agera gentemot varandra. Möten ansikte mot ansikte är sällsynta. Den respekt, tilltro och nyfikenhet inför vilka vi egentligen är, vilken alla människor förtjänar att få del av, blir föremål för lyser alltför ofta med sin frånvaro.

Hur lätt får vi inte problem när vi slår huvudet i väggen på grund av ouppklarade inter-och intrapsykiska konflikter och missförstånd på alla nivåer och i alla skikt av allt det som bestämmer oss som individer.

Mycket skulle förenklas av att vi kunde ge och få de rätta frågorna i rätt ordning till varandra och detta är mycket svårt ibland. Om konflikterna inom och kring oss själva och samtalen oss emellan gick att lösa med universala medel så skulle mycket vara vunnet. Resten skulle troligtvis kunna gå av bara farten.

Text: Helené Westling-Breutigam

Posttraumatiskt stressyndrom är krigarens onda skugga

Detta är fortsättningen på vårt tidigare reportage om PTSD – posttraumatiskt stressyndrom.   ”När tiden inte läker dina sår”

Sverige har nyligen gått över till yrkesförsvar, och svensk militär kommer i högre utsträckning än tidigare att delta i fredsframtvingande operationer i utlandet. Detta kommer att innebära ökad förekomst av ptsd-skadade soldater. De destruktiva effekterna av ptsd bland krigsveteraner i USA och Danmark vittnar om ett stort problem som tagit det civila samhället på sängen.

Nästan ett årtionde av konflikter i Irak och Afghanistan har satt djupa spår i USA:s armé (Afghanistankriget är nu det längsta i landets historia). Idag beräknas att minst en halv miljon soldater och officerare – kvinnor och män – lider av psykiska besvär till följd av sina traumatiserande erfarenheter, med ptsd som dominerande åkomma.

En av de stora bovarna bakom besvären tros vara de ständigt återkommande missionerna. En soldat anses egentligen behöva en viloperiod på 36 månader mellan skarpa utlandsmissioner, men den begränsade storleken på armén – och utformningen på dess uppdrag – har inneburit att man tvingats pressa organisationen till max, till och med över gränsen för vad den tål.

Upprepade missioner innebär högre risk En psykiatrisk undersökning av de amerikanska styrkorna visade att en av tio hade fått någon form av psykiska besvär efter en genomförd utlandsmission i ett konfliktområde. Detta ökade till en av fem efter två missioner och en av tre efter tre missioner. Många är nu inne på sin fjärde och vissa har gjort ännu fler.

Effekten av detta har inneburit en flodvåg av psykiskt skadade soldater som mer eller mindre lamslagit arméns underdimensionerade psykvårdsapparat. Personalen bryter ofta ihop under arbetsbördan. Då ska också läggas till att man beräknar att endast hälften av dem som behöver vård också söker hjälp.

Arméns problem med nyrekrytering har även gjort att standarden för vem som tillåts tjänstgöra sjunkit. En anonym arméterapeut har beskrivit sin frustration över att behöva lägga ner stor kraft på att behandla ”verkligen sjuka människor som aldrig borde ha fått arbeta inom det militära till att börja med”. Själva bristen på manskap är en av orsakerna till att många nu närmar sig ett halvdussin utlandsuppdrag. Problematiken har fortplantat sig i hela arméapparaten.

Man försöker nu stävja den destruktiva uppåtspiralen av mentala besvär bland soldaterna genom att medicinera manskapet, oftast med SSRI-preparat. Från 2007 till början av 2010 ökade förskrivningen av psykofarmaka med 75 procent.

Många som äter medicin är alltså i aktiv tjänstgöring, något som tidigare inte var tillåtet. Av goda skäl, kan man tycka. Lämpligheten i att låta en individ som är beväpnad till tänderna samtidigt ta preparat som ofta ger den medicinerade ett avtrubbat känsloliv känns minst sagt tveksam. Idag tar var femte amerikansk soldat i Afghanistan antidepressiv medicin.

Analysföretaget Rand Corporation och statliga Institute of Medicine har nyligen publicerat varsin forskningsstudie på SSRI-preparatens effektivitet på ptsd-besvär. Enligt Rand-studien var resultaten – även i de största kliniska testerna – ”blygsamma”. IoM:s konklusion var: ”bevismaterialet är otillräckligt för att kunna fastslå effektiviteten hos SSRI-preparat i behandling av ptsd.”

Självmordsepidemi i armén Det beräknas att soldater med ptsd löper sex gånger större risk att ta sina liv än soldater med andra psykiska besvär. Föga överraskande har också antalet amerikanska soldater som årligen begår självmord slagit nytt rekord sex år i följd.

På militärbasen Fort Campbell i Kentucky beordrades förra året ett akut tredagarsstopp för all verksamhet, så att alla kunde sätta sig ner och diskutera igenom den epidemiska ökningen av självmord bland basens personal.

Över hela USA har de typiska följdeffekterna på ptsd blommat ut i de städer som ligger intill landets militärbaser. Där rapporteras om ökad förekomst av generell brottslighet, familjerelaterat våld och missbruk. I Colorado Springs, Colorado, har man haft en dramatisk ökning av antalet mord, de flesta begångna av veteransoldater förlagda på den intilliggande militärbasen Fort Carson.

Under senare år har staden även fått uppleva en drastisk tillväxt av antalet självmord i förhållande till sin befolkningsstorlek, också detta har kunnat kopplas till Fort Carson.

Bittra danska erfarenheter Nu behöver man inte ta sig över Atlanten för att finna exempel på konsekvensen av ptsd. På andra sidan Öresund har effekterna av krigen i Irak och Afghanistan uppenbarats efter dansk medias rapportering om den sociala utslagningsprocess som pågår bland landets ptsd-drabbade soldater.

Mellan två- till tretusen veteraner beräknas bära på svåra psykiska skador.  Oförmögna att komma till rätta i samhället blir de isolerade i sina lägenheter, som många efter hand vräks ifrån eftersom de inte betalar hyran. De öppnar överhuvudtaget inte sin post.

Med tiden faller de ur systemet och hamnar på gatan där de sen fastnar i missbruk. Vissa har flytt livet i staden och dragit till skogs, där de överlever på bär och vilt.

Fackföreningen för det danska underofficersförbundet anser att antalet självmord och självmordsförsök – bland både aktiva och före detta soldater – ligger på en oroväckande hög nivå. De beräknar att var sjunde veteran är i behov av något slags stöd från samhället. Ett stöd de sällan eller aldrig erbjuds. Flera veteraner som avvisats när de sökt hjälp vid landets psykakutmottagningar har sett sig tvungna att begå brott för att kunna få vård.

När försvarsminister Gitte Lillelund Bech uttalade sig om den påstått dåliga stöttning staten och armén erbjöd veteranerna ansåg hon att psykiskt skadade soldater inte skulle visas någon särskild hänsyn. De fick allt lov att ställa sig i kön till landets psykmottagningar, precis som alla andra, fastslog hon. Och fann sig då ha fastnat med foten i dragspelet.

Det blev ett fasligt oväsen. Lillelund Bech var tvungen att be om ursäkt och göt sen olja på vågorna genom att meddela att hon tillsatt en utredning som ska leda till en förbättrad dansk veteranpolitik.

Nyligen öppnades två veteranhem för danska soldater, och ett tredje slår upp portarna i oktober eller november. Även om de är till för alla soldater är de främst tänkta att vara till gagn för de mest traumatiserade veteranerna.

Carl Bratved, verksamhetsansvarig vid veteranhemmet i Fredericia, tror inte att det civila samhället har förmåga att sätta sig in i de upplevelser som själsligen skadat soldaterna.

– Eftersom vi är ett land som inte varit i krig sen 1864 har det inte funnits ett erkännande av de trauman som sådant ger soldaterna, säger han.

Den danske filmaren Janus Metz hyllade krigsdokumentär Armadillo  (vinnare av stora kritikerpriset på filmfestivalen i Cannes) , som under ett halvår följde en grupp unga danska soldater i Afghanistan,  har dock fungerat som en ögonöppnare. Filmen chockade Danmark. Opinionen i landet svängde, från ett starkt stöd för danska trupper i Afghanistan till en vilja att få hem soldaterna. Krigets skitiga verklighet skildras rakt och osentimentalt, utan skyddsfilter.

Attitydförändring bland danska soldater Något som trots allt får ses som positivt är att det på senare tid blivit mer legitimt bland aktiva danska soldater att uppsöka psykologstöd. Machoattityden ”riktiga män behöver ingen hjälp” håller gradvis på att klinga av. Mellan 2007 och 2009 fyrdubblades besöken hos arméns psykologer. Ökningen går hand i hand med att kriget i Afghanistan blev mycket brutalare från 2007. Det har kommit ner på ett personligt plan, eftersom soldaterna numer får uppleva närstrid.

Ur svensk synvinkel är exemplet Danmark särskilt intressant på grund av att danskarna har det system med yrkesmilitär som Sverige nyss infört. Det som främst skiljer de svenska och danska Afghanistanmissionerna är att danskarnas uppdrag så här långt varit mycket tuffare. De danska styrkorna är förlagda till landets våldsdrabbade södra delar och är den utländska nation som lidit störst förluster i relation till sin folkmängd (32 döda).

Men våldsexponeringen mot svenskarna har varit på ständigt uppåtgående, särskilt under de senaste två åren, då talibanerna blivit mer aktiva över hela landet. Mellan 2008 och 2009 tredubblades attackerna mot den svenska ISAF-styrkan och under 2010 har attackerna ökat i både omfattning och allvarlighetsgrad.

De korthuggna och knastertorra kommentarer som Högkvarterets pressavdelning numera nästan dagligen publicerar på Försvarsmaktens hemsida – angående talibanattacker på svensk trupp – korrelerar dåligt med de märgfulla berättelser som soldater och officerare sporadiskt tillåts lämna till journalister, gällande sina stridsupplevelser.

Hemkomstverksamheten Svenska försvaret har de senaste åren arbetat på att utveckla och förbättra den så kallade hemkomstverksamheten. Det är ett program där varje återvändande medlem från en utlandsmission går igenom en screeningprocess (genomlysningsprocess) för att kunna identifiera risk för framtida psykisk ohälsa. Processen startar redan i insatsområdet när beteendevetare och psykologer från försvaret besöker gällande förband. Man ”sonderar terrängen” för att kunna anpassa stödet efter det hemkomna förbandets upplevelser i operationsområdet.

Väl hemflugna går samtliga igenom ett tredagarsprogram med individuella avlastningssamtal, läkarundersökning och föreläsningar om hur man bäst hanterar stressreaktioner. Tre psykologer arbetar uteslutande med uppföljning av medlemmar från utlandsmissioner, vid behov lånar man in psykologer från försvarets övriga verksamheter och i nödfall kan även utomstående psykologer kopplas in.

Försvarsmakten säger sig inte känna till några fall av ptsd bland dem som tidigare tjänstgjort i Afghanistan, kända fall härrör alla från äldre insatser. Försvarets uppföljningsansvar löper över fem år. Det har föreslagits att ansvarstiden borde förlängas, eftersom ptsd ofta  debuterar åratal efter det trauma som ligger till grund för besväret – latensperioder på femton år och uppåt förekommer. I exempelvis USA har armén ett livslångt hälsoansvar för sina veteraner.

Du sköna nya värld Att vi i framtiden kommer att få se ett tilltagande antal ptsd-skadade svenska soldater förefaller oundvikligt. Riksdagsman Allan Widman, Folkpartiets talesperson i försvarsfrågor, har under de senaste åren utrett frågan om det framtida stödet för våra krigsveteraner.

Denna utredning ligger till grund för den nya veteranlag som träder i kraft från 1 januari 2011. Enligt Widman stärker den nya lagstiftningen skyddet för veteranerna, men han hymlar heller inte om den nya verkligheten:

– Belastningen på soldaterna kommer att öka framöver och vi kommer att förlora fler soldater.

Fredrik Yllemo, personalspecialist på försvarets insatsstab, tror att Sverige har en dansk situation inom ett årtionde. Frågan är om det ens dröjer så länge.

Även om det ännu inte finns några kända svenska fall av veteraner som blivit skogseremiter har vi trots allt exempel på fenomenet inpå knutarna. I skogarna öster om Kongsvinger, nära norsk-värmländska gränsen, hade en liten grupp norska Afghanistanveteraner isolerat sig, och ägnade sig av okända skäl åt att gräva skyttegravar …

Text: Christer Jansson

Källor: Försvarsmakten, Dagens Nyheter, Expressen, Sydsvenska Dagbladet, TT, Jyllandsposten, Dagens Medicin, SkadePortalen, Framsyn (FOI), Svenska Dagbladet, Time Magazine och Nyhetsbyrån NTB.