Svårt att behandla depression hos äldre

Äldre personer drabbas oftare av depression än andra. Sveriges Television uppger att socialstyrelsen kan komma att ändra riktlinjerna för behandling av depression hos äldre. Ökad kunskap om antidepressiv medicinering har visat att äldre får sämre effekt och fler biverkningar.

Socialstyrelsen har i uppdrag av staten att utarbeta riktlinjer för vård av sjukdomar, framförallt allvarliga och långvariga sjukdomar som är kostsamma för samhället. I en kartläggning om läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre gjord av Socialstyrelsen 2014, framgår att antidepressiv medicin hamnar på tredjeplats av de läkemedelsgrupper som orsakar flest biverkningsrelaterade sjukhusinläggningar av äldre (personer över 65 år). Vanliga biverkningar som fallolyckor, yrsel och problem med hjärtrytmen innebär ofta sjukhusinläggning.

Dagens Nyheter skriver att antalet deprimerade äldre har ökat kraftigt under 2000-talet, och forskarna tror att näringsbrist är en av de utlösande faktorerna. Även sömnapné som är mycket vanligt hos gamla personer och biverkningar av andra mediciner tros vara viktiga orsaker varför de blir deprimerade. Det är inte ovanligt att ålderstigna personer har fler än fem föreskrivna läkemedel. Det är därför mycket viktigt att den föreskrivande läkaren vet hur medicinerna fungerar tillsammans och vilka biverkningar de kan ge.

– Om man redan står på en behandling som fungerar bra finns ingen anledning att ändra den, men ju äldre man blir, desto sämre effekt har medicinen. Biverkningarna blir fler, eftersom de gamla är mycket känsligare säger Yngve Gustafsson, professor vid Umeå universitet.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade i januari 2015 en sammanställning av forskningen om nytta och risk med de vanligaste behandlingsalternativen vid depression hos personer över 65 år. I en korttidsstudie har det visat sig att selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) inte haft bättre effekt än placebo för äldre med depression utan enbart gett den deprimerade biverkningar. De andra behandlingsalternativen som utvärderats i sammanställningen är samtalsterapi, fysisk aktivitet, elbehandling (ECT) och ljusterapi. Det finns dock för få studier gjorda på dessa behandlingsalternativ för att veta om de ger bättre effekt, mindre biverkningar och lägre kostnader för samhället.

2010 skrev Socialstyrelsen att SSRI till äldre med depression kan vara bra vid medelsvår depression. Nu kan riktlinjerna komma att ändras.

– Det har kommit ny kunskap på det här området som kan förändra rekommendationen, säger Arvid Widenlou-Nordmark, enhetschef på socialförvaltningen, till Sveriges Television.

Källa: Dagens Nyheter, Socialstyrelsen, Sveriges Television

Text: Ylva Alsterlind
Foto: Robert Halvarsson

Vad är generaliserat ångestsyndrom (GAD)?

Generaliserat ångestsyndrom är en psykisk störning som ger den drabbade både fysiska och psykiska symtom, som påverkar livet negativt i hög grad.

Ångest och oro tillhör livet. De flesta av oss har någon gång känt oro och ångest inför, under eller efter en svår händelse eller jobbig situation. Men när ångest och oro blir ett ofta återkommande hinder i vardagen kan det vara ett tecken på generaliserat ångestsyndrom.

Diagnos
1980 infördes begreppet GAD, generaliserat ångestsyndrom. En psykisk störning som inte har en tydlig orsak eller fobi, som vid till exempel tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, agorafobi och social fobi. Tidigare kallades det diffus ångest. För att ställa diagnosen GAD får den som söker vård svara på ett antal frågor om fysiska och psykiska symtom. Kriterierna är att patienten ska haft en överdriven ångest och oro under häften av dagarna i sex månader, samt minst tre fysiska symtom utifrån en lista i frågeformuläret. Många som fått diagnosen GAD har i första hand sökt vård för de fysiska symtomen.

Symtom
Ångest är en ofarlig men mycket stark och obehaglig känsla av att vara väldigt rädd. Vid en ångestattack följer också fysiska symtom som hjärtklappning, svettningar, illamående, tunnelseende. Vårt sympatiska nervsystem blir aktivt och vi vill fly eller kämpa. För en vanlig människa kommer den känslan bara vid tillfällen som är förenat med fara eller traumatiska händelser och går sedan över. En person med GAD känner oro och ångest dagligen. Orsaken till ångesten växlar ofta och kan vara svår att förklara. Därav den tidigare benämningen diffus ångest. Ångesten tar mycket kraft och energi. En person med generaliserat ångestsyndrom är ofta lättirriterad, trött, har svårt att koncentrera sig och kan känna sig deprimerad. Huvudvärk, muskelspänningar, orolig mage, hjärtklappning, sömnproblem är vanliga fysiska symtom. De flesta som lider av GAD har någon gång upplevt att personer tycker att de oroar sig i onödan och bör ”skärpa till sig”.

Orsak
Som vid de flesta ångestsyndrom är stress och sårbarhet en utlösande faktor. Traumatiska upplevelser kan också vara en katalysator. De flesta utvecklar GAD redan i tonåren eller i början av vuxenlivet. Man tror att 30 procent är ärftliga faktorer och 70 procent beror på påfrestningar och erfarenheter under livets gång. Kvinnor drabbas oftare än män och i Sverige lider cirka en halv miljon av generaliserat ångestsyndrom.

Behandling
Generaliserat ångestsyndrom är svårbehandlat på grund av den skiftande ångesten. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är dock en behandlingsform som har visat positiva resultat för patienter med GAD. Patienten lär sig känna igen sina irrationella tankar och accepterar att de bara är tankar. Patienten lär sig också mottankar och andra verktyg som avslappnings- och andningsövningar för att hantera ångesten.

En annan behandlingsform som visat goda resultat, och ofta kombineras med KBT, är medicinering med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmande medel (SNRI). Ibland kombineras även dessa. Bensodiazepiner (Sobril, Stesolid med flera) har god effekt mot ångest men det finns en stor risk för beroende av dessa mediciner. Bensodiazepiner skrivs ofta ut vid insättning av SSRI eller SNRI då ångesten initialt ofta förstärks. Med en optimerad medicindos och terapi kan en person som har diagnosen GAD bli symtomfri under en lång period.

Text: Ylva Alsterlind
Illustration: Martin Bäckström-Ledin
Källa: Svenska Ångestsyndromsällskapet (ÅSS), 1177 Vårdguiden

När bägaren rinner över

I ASP Bladet från oktober och november 2010 skrev Christer Jansson om Post-Traumatiskt Stress Syndrom (PTSD) hos militär personal. Men, detta drabbar inte enbart dem, utan i princip vem som helst kan råka ut för händelser som leder till PTSD.

Begreppet myntades 1980 i US of A när de gjorde en kartläggning över de psykiska besvär många Vietnamveteraner drabbats av. Det kan vara en civilbefolkning som hör hur bomber och granater exploderar utanför sin bostad, kanske någon avlider oväntat eller grymt, anhöriga till militärer i ett skarpt läge som lever i ovisshet. Men det handlar inte bara om personer med en anknytning till en väpnad konflikt på ett eller annat sätt. Alla som råkat ut för en dramatisk händelse, till exempel en krock/kollision, vet att den sätter djupa spår. Det kan även vara en person som blir rånad, misshandlad.

Men många får andra svårigheter
Det är dock viktigt att påpeka att alla personer med PTSD eller liknande symptom inte med automatik blir våldsbrottslingar eller skjuter vilt omkring sig. Det kan även leda till sömnlöshet, isolering, (o)frivillig ensamhet, vredesutbrott av mindre våldsam art, drogberoende (alkohol och/eller narkotika/psykofarmaka), vräkning/avhysning från boende, de öppnar inte sin post, har en större risk för att begå självmord etc. Enligt Christer Jansson så är också självmordsfrekvensen bland soldater med PTSD sex gånger högre än för soldater som inte har det. Åren 2005-2010 ökade antalet självmord för varje år.

Chocken kanske inte kommer genast, men ändå lagras oförlöst energi i kroppen och det kan räcka med en blick, ett felaktigt ord och/eller handling – vilka kallas ”triggers” (ungefär utlösare) – så kommer en (oftast) våldsam motreaktion. Det är många gånger detta som ligger bakom många vålds- och vansinnesdåd. Till exempel de så kallade skolskjutningarna, främst i US of A. Många av de som ligger bakom dessa blev mobbade i skolan, tyckte att läraren satte fel betyg, de blev orättvist behandlade eller att de helt enkelt hatade skolan.

Till slut rinner den inre bägaren över och då är tragedin alltför ofta ett faktum. Många, både elever och lärare, vittnar om att de som utfört dåden var enstöringar/mobbade redan under skoltiden. Men, om skolan vet om att det fanns mobbade elever, varför fångades de inte upp redan när de var unga?

En teori är att eleverna/studenterna fångades upp, men sa sig inte vilja ha eller behöva hjälp. Eftersom det inte fanns tvångsvård blev inget gjort. När det sedan brakade loss, var den dubbla tragedin ett faktum. Vad är då orsaken till detta? En tänkbar teori är att när vi utsätts för stress, ökar adrenalinhalten, reptilhjärnan kopplas in och vi vill fly. När vi då inte kan fly, lagras energin i kroppen. När sedan en ”trigger” dyker upp, utlöses denna överskottsenergi igen och den släpps loss.

Kampkonst som utlopp
Jag har själv haft mycket överskottsenergi, frustration och ilska inom mig efter all mobbing/misshandel, även om jag inte vet om det handlade om PTSD. Nej, jag fick ingen diagnos, även om symtomen var kända tidigt (under Amerikanska Inbördeskriget kallades det nostalgi och under Första Världskriget hette det granatchock eller skyttegravsfeber). Men, jag avreagerade mig, först med judo i sex år. Sedan började jag med karate några år senare; sparkade, slog och skrek. Det låter säkert banalt, men det hjälpte mig i alla fall att bli mer lugn och balanserad.

Jag minns när jag just hade börjat, det var 1991 och jag hade blivit svårt misshandlad av en berusad kille. Jag ville inte hämnas, bara kunna försvara mig om det skulle hända igen. Vi skulle göra en övning som heter gohon-kumite (ungefär fem-stegs-kamp). Den består i att den ena först attackerar med fem attacker och den andra försvarar sig och gör en motattack sista gången. Sedan blir det ombytta roller. Allt är förutbestämt och ingen improvisation är tillåten. Jag var som sagt nybörjare och hade fått min gi (dräkt) veckan innan. Jag fick en kille mot mig och han skulle gradera för svart bälte någon vecka senare. Han blev så ”rädd” för mig och min blick/fokusering att han slutade med karate! Vid ett tillfälle nuddade jag hans haka och tänkte att nu får jag skit från Sensei (tränaren), eftersom jag nuddade honom. I stället fick jag beröm; full kraft och kontrollerat avstånd!

Men alla har inte disciplinen eller tålamodet att börja med kampkonst. Det går heller inte att tro att du kan konsten efter bara en eller två terminer. Då är skjutvapen en enklare, snabbare och mer skoningslös lösning för de som vill hämnas, vilka så gott som alltid är killar/unga män.

De som lyckas fångas upp, finns det någon chans att de kan bli helare som människor? Att gå i samtalsterapi kan hjälpa, men många av de som fångats upp väljer SSRI-preparat (de som även kallas psykofarmaka). (Från 2007 till början av 2010 ökade preskriptionen med 75 procent i den amerikanska armén.)  De som väljer medicinering hamnar ofta i ett svårt drogberoende och de kompletterar(ofta) med alkohol. På det sättet hamnar de i en svår isolering, partnern kanske lämnar individen, de har en ökad risk för självmord, depression, ingen vill eller vågar umgås med dem på grund av ett lynnigt beteende, de riskerar vräkning eftersom de ofta struntar i att betala hyran. I stället finansierar de missbruket med dessa pengar i stället.

I en av Christer Janssons artiklar berättar han om en grupp norska FN-soldater med PTSD som valt att isolera sig i skogarna mellan Norge och Sverige och de levde på bär och vilt. De var tydligen sinnesförvirrade eftersom de grävde skyttevärn i skogen. Frågan är om denna var en följd av PTSD eller att de tog droger och/eller drack alkohol.

Text: Liselotte Frejdig
Illustration: Martin Bäckström-Ledin

Källor:

ASP Bladet, artikelserie om PTSD hos militärer, okt och nov 2010.
Läkartidningens hemsida

Förkortningsskolan: SSRI & ECT

Under detta år har vi en artikelserie som heter Förkortningsskolan. Här förklarar vi vanligen förekommande förkortningar. Dessutom ger vi en faktabelysning till begreppet som förkortningen betyder.

SSRI

Förkortningen står för selective serotonin reuptake inhibitor (selektiva serotoninåterupptagshämmare).

SSRI-preparat tillhör gruppen antidepressiva läkemedel som upptäcktes på 1950-talet. Första SSRI-läkemedlet var zimeldin och utvecklades av svenska Astra. Det drogs dock tillbaka 1983, eftersom det kunde framkalla Guillain-Barrés syndrom. Ett syndrom som kännetecknas av fortskridande förlamning.

Världens mest använda preparat inom SSRI-gruppen är fluoxetin (ex. Fontex) och är framarbetad av läkemedelsföretaget Eli Lilly i USA.

Ytterligare fem läkemedel används för närvarande kliniskt i de flesta länder; fluvoxamin, paroxetin, citalopram (ex. Cipramil), sertralin (ex. Zoloft) och escitalopram.

ECT

Denna förkortning betyder electro-convulsive therapy (elektrokonvulsiv terapi). I dagligt tal säger man oftast ”elbehandling”.

Metoden upptäcktes 1938 av italienarna Ugo Cerletti och Lucio Bini. De kom fram till att man kunde använda elektrisk ström för att framkalla epileptiska anfall. Dessa anfall är fortfarande det mest centrala i en elbehandling, fast idag används betydligt mindre ström.

Det råder delade meningar rörande bieffekterna vid ECT och de handlar om behandlingens påverkan på minnet. Ändå anses elbehandling vara den mest effektiva vid djup depression.

Fotnot: I ASP bladet nummer 3 2009 kan du läsa mer om ECT.

Text: Karl-Peter Johansson